Ένας πανίσχυρος μυϊκός χιτώνας, χωρίζει τη θωρακική από την κοιλιακή κοιλότητα του σώματος, ο οποίος λέγεται διάφραγμα.
Το διάφραγμα, συμμετέχει ενεργά στην αναπνοή, γι' αυτό και θεωρείται ο σπουδαιότερος μυς του οργανισμού μας..
Στη μεσότητα αυτού του μυός υπάρχει μία δίοδος, ένα άνοιγμα, το οποίο ονομάζεται οισοφαγικό τρήμα και μέσω του οποίου διέρχεται ο οισοφάγος για να καταλήξει στο στομάχι.
Ευμεγέθης Διαφραγματοκήλη
Όταν χαλαρώσει αύτο το τρήμα, η δίοδος δηλαδή, τότε το στομάχι, ή καλύτερα τμήμα του στομάχου μετατοπίζεται μέσα στον θώρακα, δημιουργώντας τη διαφραγματοκήλη.
Τύποι διαφραγματοκήλης.
1. Τύπος Ι . Ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη .
Είναι ο πιο συχνός τύπος διαφραγματοκήλης, (περίπου 85%), στον οποίο, το επάνω μέρος του στομάχου, μαζί με την καρδιοοισοφαγική συμβολή, ολισθαίνει (γλιστράει) μέσα στον θώρακα.
Αυτό γίνεται κυρίως λόγω αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης ή λόγω χαλάρωσης των ιστών πέριξ του οισοφαγικού τρήματος, λόγω ηλικίας.
2. Τύπος ΙΙ. Παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη ή αληθής παραοισοφαγοκήλη
Αυτός ο τύπος της διαφραγματοκήλης έχει συχνότητα περίπου 5%.
Στον τύπο αυτό, το επάνω μέρος του στομάχου (θόλος), διεισδύει στην θωρακική κοιλότητα παράλληλα προς τον οισοφάγο μέσω του οισοφαγικού τρήματος, ενώ η καρδιοοισοφαγική συμβολή παραμένει στη θέση της.
Τα συμπτώματα των ασθενών με αληθή παραοισοφαγοκήλη είναι η δυσφαγία, το οπισθοστερνικό άλγος, ο οπισθοστερνικός καύσος, οι αναγωγές και οι έμετοι. Σε σπάνιες περιπτώσεις ο θόλος του στομάχου μπορεί να συστραφεί και να οδηγήσει σε νέκρωση και ρήξη στομάχου.
3. Τύπος ΙΙΙ: Μικτή διαφραγματοκήλη
Η μικτή διαφραγματοκήλη έχει συχνότητα περίπου 10%. Είναι διαφραγματοκήλη, στην οποία συνδυάζονται οι τύποι Ι και ΙΙ, δηλαδή ο θόλος του στομάχου διεισδύει μαζί με την γαστρο-οισοφαγική συμβολή, διαμέσου του οισοφαγικού τρήματος, μέσα στη θωρακική κοιλότητα, συγκεκριμένα στο μεσοθωράκιο. Ο τύπος αυτός της διαφραγματοκήλης έχει μικτή συμπτωματολογία, η οποία περιλαμβάνει συμπτώματα και από τους δύο τύπους (Ι και ΙΙ).
4. Τύπος IV: Παραοισοφαγοκήλη περιλαμβάνουσα άλλα ενδοκοιλιακά όργανα, εκτός του στομάχου.
Ο τύπος αυτός είναι αρκετά σπάνιος. Το οισοφαγικό τρήμα έχει διαταθεί τόσο πολύ, ώστε διαμέσου αυτού προβάλλουν προς το μεσοθωράκιο, εκτός του στομάχου και άλλα όργανα, όπως λεπτό ή παχύ έντερο ή ο σπλήνας. Εξαιτίας της διαταραχής της ανατομίας μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα εντερικής απόφραξης ή συστροφή στομάχου.
Συμπτώματα
- Το οπισθοστερνικό άλγος μαζί με καύσος ή «καούρα», περιγράφεται σαν ένα οξύ αίσθημα καψίματος στην περιοχή μεταξύ των πλευρών και πίσω από το στέρνο. Πολλοί ενήλικες εμφανίζουν αυτό το δυσάρεστο σύμπτωμα, αρκετά συχνά.
- Η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠ), είναι η παθολογική κατάσταση κατά την οποία το όξινο γαστρικό περιεχόμενο, αντί να συνεχίσει τη φυσιολογική του ροή από το στόμαχο προς το λεπτό έντερο για την ολοκλήρωση της πέψης, επιστρέφει (παλινδρομεί) στον οισοφάγο.
Όταν τρώμε, η τροφή ταξιδεύει από το στόμα στο στομάχι μέσω του οισοφάγου. Στο χαμηλότερο τμήμα του οισοφάγου, υπάρχει ένας μικρός μυώδης δακτύλιος, ο οποίος ονομάζεται κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας (ΚΟΣ). Ο Κατώτερος Οισοφαγικός Σφιγκτήρας, ενεργεί σαν μία μονόδρομη βαλβίδα, επιτρέποντας στην τροφή να περνά από τον οισοφάγο μέσα στο στομάχι, αλλά όχι το αντίθετο. Αποτρέπει δηλαδή την παλινδρόμηση των υγρών του στομάχου στον οισοφάγο, τα οποία έχουν υψηλή περιεκτικότητα οξέων.
Η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠ), εμφανίζεται όταν ο ΚΟΣ δεν λειτουργεί σωστά, επιτρέποντας στα οξέα του στομάχου να κυλήσουν προς τα πίσω και να κάψουν το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου. Αυτό ερεθίζει τον οισοφάγο, προκαλώντας καούρες με πόνο και ενδεχομένως φλεγμονή στον οισοφάγο, (οισοφαγίτιδα).
- Άλλα συμπτώματα:
• όξινες αναγωγές
• μεταγευματικό αίσθημα πληρότητας
• έμετοι
• απώλεια βάρους
• συμπτώματα από το αναπνευστικό
• αναιμία
• Αρρυθμίες
Διάγνωση
Εκτός από ένα λεπτομερές ιστορικό, η διάγνωση της διαφραγματοκήλης βασίζεται και στις παρακάτω εξετάσεις:
• Απλή ακτινογραφία θώρακος
• Διάβαση οισοφάγου με βάριο
• Οισοφαγογαστροσκόπηση
• Μανομετρία οισοφάγου
• Αξονική τομογραφία θώρακος και άνω κοιλίας
Θεραπεία Διαφραγματοκήλης
Η θεραπεία της διαφραγματοκήλης έχει ένδειξη μόνο επί παρουσίας συμπτωμάτων. Εάν δεν υπάρχουν συμπτώμα ,τότε δεν χρειάζεται καμία θεραπεία.
Οι θεραπευτικές επιλογές είναι οι εξής:
1. Αλλαγή του τρόπου ζωής
Η απώλεια σωματικού βάρους, ο περιορισμός της πρόσληψης λιπαρών τροφών, η αποφυγή κατάκλισης μετά το γεύμα, η κατάκλιση με το κεφάλι σε θέση υψηλότερη από το υπόλοιπο σώμα, και η ένταξη της άσκησης στην καθημερινότητα, μπορούν να βελτιώσουν τα συμπτώματα κατά 20%.
2. Φαρμακευτική αγωγή
Η λήψη αντιόξινων φαρμάκων, επιφέρει ελάττωση των συμπτωμάτων της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης (π.χ. οπισθοστερνικό άλγος, καύσος). Η φαρμακευτική αγωγή δεν μπορεί να επιφέρει καμία βελτίωση σε συμπτώματα που δεν προκαλούνται από την γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, αλλά από την ίδια την διαφραγματοκήλη (π.χ. αναγωγές, μεταγευματικό αίσθημα πληρότητας, αναπνευστικά συμπτώματα).
Επίσης, ένα επιπλέον μειονέκτημα της φαρμακευτικής αγωγής είναι η υποτροπή των συμπτωμάτων μετά τη διακοπή της, με συνέπεια την ανάγκη των ασθενών για μακροχρόνια λήψη αυτών των σκευασμάτων.
3. Χειρουργική επέμβαση
Η ριζική θεραπεία της διαφραγματοκήλης είναι η χειρουργική της αποκατάσταση.
Οι ενδείξεις για την χειρουργική αποκατάσταση, είναι η επιθυμία του ασθενούς να απαλλαγεί από την καθημερινή και μακροχρόνια λήψη φαρμάκων, ο περιορισμός στον τρόπο ζωής, η αντένδειξη της λήψης φαρμάκων, η αποτυχία συντηρητικής αγωγής να ελέγξει τα συμπτώματα, η υποτροπή των συμπτωμάτων μετά τη διακοπή ή την προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής και κύρίως, οι επιπλοκές από την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, όπως, οισοφάγος Barrett, στένωση οισοφάγου, σοβαρού βαθμού οισοφαγίτιδα, έλκος οισοφάγου, επεισόδια εισρόφησης ή πνευμονίας, επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα.
Η χειρουργική επέμβαση είναι πολύ αποτελεσματική για την θεραπεία της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης.
Εν τούτοις, μέχρι πρόσφατα, η επέμβαση αυτή απαιτούσε μία μεγάλη τομή στην κοιλιά και είχε σαν αποτέλεσμα αρκετό μετεγχειρητικό πόνο και μία περίοδο ανάρρωσης έξη με οκτώ εβδομάδες. Προσφάτως, η τεχνική αυτή έχει αλλάξει και σήμερα χρησιμοποιούμε πλέον λαπαροσκοπικές τεχνικές, αποφεύγοντας έτσι μεγάλες τομές και τη χρονοβόρα και επίπονη μετεγχειρητική περίοδο.
Σκοπός της χειρουργικής θεραπείας είναι να αναταχθεί η διαφραγματοκήλη, δηλαδή να τοποθετηθεί ξανά ο στόμαχος ή οποιοδήποτε άλλο όργανο συμμετέχει στην κήλη, εντός της κοιλιακής χώρας και να συγκλεισθεί η οπή του διαφράγματος (οισοφαγικό τρήμα), έτσι ώστε να μην υποτροπιάσει η διαφραγματοκήλη. Στις περισσότερες περιπτώσεις δημιουργείται μία καινούρια «βαλβίδα» μεταξύ του στομάχου και του οισοφάγου, έτσι ώστε να αποτραπεί η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση. Η επέμβαση αυτή λέγεται θολοπλαστική.
Λαπαροσκοπική αποκατάσταση διαφραγματοκήλης
Η λαπαροσκοπική Αντι-Παλινδρομική και ταυτόχρονη χειρουργική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης, επιτυγχάνεται με τη Λαπαροσκοπική Θολοπλαστική κατά Nissen.
Η συγκεκριμένη τεχνική, εφαρμόζεται όταν ο περισταλτισμός του οισοφάγου κριθεί ικανοποιητικός κατά την προεγχειρητική μανομετρία.
Κύριος στόχος της επέμβασης, είναι η ενδυνάμωση της «βαλβίδος» μεταξύ του οισοφάγου και του στομάχου.
Αυτό επιτυγχάνεται τυλίγοντας το ανώτερο τμήμα του στομάχου (θόλος), στο κατώτατο τμήμα του οισοφάγου με ειδική χειρουργική τεχνική, κατά 360 μοίρες, χρησιμοποιώντας γι αυτό ειδικά λαπαροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία, νεότερης τεχνολογίας.
Τα αποτελέσματα της επέμβασης είναι εξαιρετικά, με το 90% των ασθενών να απαλλάσσονται από τα συμπτώματα της παλινδρόμησης.
Εάν η προεγχειρητική μανομετρία αποκαλύψει σοβαρή κινητική διαταραχή του σώματος του οισοφάγου, επομένως ο κίνδυνος μετεγχειρητικής δυσφαγίας είναι αυξημένος, τότε εκτελείται η μέθοδος της μερικής θολοπλαστικής.
Αυτή χωρίζεται σε πρόσθια και οπίσθια.
Στις πρόσθιες μερικές θολοπλαστικές εντάσσονται η θολοπλαστική κατά Thal και η θολοπλαστική κατά Dor, ενώ στις οπίσθιες η θολοπλαστική κατά Toupet.
Κατά την λαπαροσκοπική επέμβαση δημιουργούνται μικρές τομές (1/2 ή 1 εκ.) στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, για την εισαγωγή των λαπαροσκοπικών εργαλείων, μέσω των οποίων θα γίνει η επέμβαση. Έτσι είναι λιγότερο τραυματική και απαιτεί λιγότερο χρόνο ανάρρωσης από ένα ανοιχτό χειρουργείο.
Συνήθως ο ασθενής πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο 1-2 μέρες μετά την επέμβαση.
Ο ασθενής ακολουθεί ειδικό πρόγραμμα επανασίτισης με υγρές αρχικά και ακολούθως με πολτώδεις και μαλακές τροφές.
Μετά από 10 ημέρες, μπορεί να τρώει ελεύθερα.
Επίσης θα πρέπει να αποφεύγει την έντονη άσκηση και την άρση βαρών για μερικές εβδομάδες μετά την επέμβαση, για την αποφυγή δημιουργίας πιθανής κήλης.
Επιπλοκές της Νόσου
Εάν η διαφραγματοκήλη αφεθεί χωρίς θεραπεία τότε με την πάροδο των ετών συνήθως αυξάνεται το μέγεθος της.
Αυξανομένου του μεγέθους της, αυξάνεται και η πιθανότητα εμφάνισης γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης.
Εάν αναπτυχθεί γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση τότε αυτή μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές με τη σειρά της όπως οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett, στένωση οισοφάγου, έλκος οισοφάγου, επεισόδια εισρόφησης ή πνευμονίας, επιπλοκές από το αναπνευστικό και καρδιολογικό σύστημα.
Ο οισοφάγος Barret, είναι όταν εμφανίζεται μετάπλαση του επιθηλίου του βλεννογόνου του οισοφάγου, το οποίο από πλακώδες επιθήλιο, μετατρέπεται σε κυλινδρικό μονόστιβο με εμφάνιση καλυκοειδών κυττάρων, όπως δηλαδή αυτό συναντάται στο βλεννογόνο του εντέρου.
Πρόκειται για μια προκαρκινωματώδη κατάσταση με κύρια αιτία την ΓΟΠ και η οποία αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου κατά 30 έως 40 φορές.
