- Χολολιθίαση

- Χολοκυστίτις

- Πολύποδες Χοληδόχου Κύστης

 

Τι είναι οι πέτρες στη χολή;

 

Οι πέτρες στη χολή, ως πάθηση, περιγράφεται ιατρικά ως χολολιθίαση,  και υποδηλώνει μικρούς ή μεγάλους λίθους, (πέτρες),  που σχηματίζονται εντός της χοληδόχου κύστης.
Υπολογίζεται ότι μία στις δύο γυναίκες και ένας  στους τρείς άνδρες , πάσχει από χολολιθίαση.

 

 

Το μέγεθος των λίθων διαφέρει από λίγα χιλιοστά (μικρολιθίαση, κρύσταλλοι), έως σπανιότερα  μπορεί να φτάσει και ολόκληρο το μέγεθος  της χοληδόχου κύστης. Μπορεί να υπάρχει ένας λίθος, (μονήρης χολολιθίαση), ή πολλοί λίθοι εντός της χοληδόχου κύστης διαφόρων μεγεθών (πολλαπλή χολολιθίαση).

Όσο πιο μικρές είναι οι πέτρες, τόσο πιο επικίνδυνες είναι για την εμφάνιση επιπλοκών.

Η χοληδόχος κύστη λειτουργεί σαν αποθηκευτικός χώρος, όπου αποθηκεύεται το υγρό (η χολή), η οποία παράγεται στο ήπαρ. Κατά τη διάρκεια των γευμάτων, γίνεται σύσπαση της χοληδόχου κύστης, προκειμένου η χολή να εισέλθει στο έντερο και να διευκολύνει τη πέψη των τροφών.

Η χολολιθίαση μπορεί πολύ εύκολα να παρουσιάσει επιπλοκές.

Στη περίπτωση που υπάρχουν πέτρες, μπορούν να παρασυρθούν μαζί με τη χολή κατά τη ροή της προς το έντερο και να φράξουν τα σωληνάκια που οδηγούν σε αυτό, (χοληφόρα) και έτσι να προκληθεί ίκτερος ή και φλεγμονή των χοληφόρων, (χολαγγειίτιδα).

Μπορεί επίσης να περάσουν στο παγκρεατικό πόρο και ν’ ακολουθήσει η αρκετά επικίνδυνη επιπλοκή της παγκρεατίτιδας.

Οι πέτρες στη χολή μπορούν να ερεθίσουν το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης και να προκαλέσουν  τη φλεγμονή του, (χολοκυστίτιδα), είτε να την αποφράξουν στο ύψος του κυστικού πόρου και να μην μπορεί να αδειάσει το περιεχόμενό της  στο έντερο, προκαλώντας οξεία φλεγμονή (ύδρωπας), ή να δημιουργήσουν απόστημα (εμπύημα).

Μπορούν επίσης να διαβρώσουν το τοίχωμα της χοληδόχου, να το τρυπήσουν και να δημιουργήσουν συρίγγια με το έντερο ή ακόμα και να προκαλέσουν ειλεό, όταν η πέτρα εισέλθει στο έντερο, με όλες τις συνέπειες της επείγουσας κατάστασης του ειλεού, (ειλεός εκ χολολίθου).

Για όλους τους παραπάνω λόγους, εξυπακούεται ότι από τη στιγμή που γίνεται η διάγνωση της χολολιθίασης, τυχαία ή μη, έστω και χωρίς υποκειμενικά συμπτώματα, πρέπει οπωσδήποτε να επισκεφτούμε το συντομότερο  το χειρουργό μας, ο οποίος  κατά τη κρίση του θα προτείνει την άμεση Χειρουργική Λαπαροσκοπική Αντιμετώπιση  ή προγραμματισμένο χειρουργείο, (Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή), πριν να φτάσουμε στις επιπλοκές.

 

Τι είναι οι πολύποδες χοληδόχου κύστης;

 

Η πολυποδίαση της χοληδόχου κύστης ή αλλιώς πολύποδες της χολής, είναι μικρές προεξοχές του εσωτερικού περιβλήματος της χοληδόχου κύστης εντός του αυλού της και είναι ένα αρκετά  συχνό εύρημα.

 

 

 

 

 

 

 

 

Αν και υπάρχει η πιθανότητα οι πολύποδες χοληδόχου κύστης να οδηγήσουν στην ανάπτυξη καρκίνου (κακοήθεις) , το 95% των περιπτώσεων είναι ακίνδυνοι (καλοήθεις).

Οι συνηθέστερες μορφές πολυπόδων της χοληδόχου κύστης , είναι οι εξής:

1. Οι χοληστερινικοί πολύποδες σε ποσοστό περίπου 60%. Είναι ψευδείς πολύποδες γιατί δημιουργούνται από τη συσσώρευση κρυστάλλων, και είναι συνήθως πολλαπλοί. Είναι ακίνδυνοι όσον αφορά την εξαλλαγή τους σε κακοήθεια, αλλά επικίνδυνοι όταν ξεκολλήσουν από το τοίχωμα της χοληδόχου για πρόκληση επιπλοκών, όπως χολοκυστίτιδα και παγκρεατίτιδα.
2. Οι φλεγμονώδεις πολύποδες, απλά επάρματα του εσωτερικού της χοληδόχου κύστης, λόγω φλεγμονής, δεν εξαλλάσσονται ποτέ.
3. Οι αδενωματώδεις πολύποδες, είναι συνήθως μονήρεις και εν δυνάμει εξαλλάσσονται σε κακοήθεια, όπως το αδενοκαρκίνωμα χοληδόχου κύστης, ένας αρκετά επιθετικός όγκος, και
4. Οι αδενομυωματώδεις πολύποδες, εμφανίζονται κυρίως στον πυθμένα της χοληδόχου κύστης και μπορούν σπανιότερα να εξαλλαγούν σε κακοήθεια
   
   

Συμπτώματα

 

Στις περισσότερες  περιπτώσεις, οι ασθενείς με πέτρες στη χολή  και κυρίως με πολύποδες, δεν εμφανίζουν συμπτώματα και η χολολιθίαση ή η πολυποδίαση χοληδόχου κύστης ανακαλύπτεται τυχαία σε προληπτικό εργαστηριακό έλεγχο με υπερηχογράφημα.
Συνήθως όμως υπάρχουν σε οξεία ή υποβόσκουσα μορφή, κυρίως στη χολολιθίαση, αλλά και στη πολυποδίαση, όταν συνυπάρχει με χολολιθίαση, τα παρακάτω συμπτώματα :

• Άλγος κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο (δεξιό υποχόνδριο), με ενδεχόμενη  επέκταση  στο επιγάστριο και στη δεξιά ωμοπλάτη, σχετιζόμενο πολλές φορές με τη λήψη τροφής.
• Επαναλαμβανόμενα επεισόδια δυσπεψίας με ρεψίματα και πικρίλα στο στόμα.
• Ναυτία και έμετος
• Πιθανός Ίκτερος
• Πυρετός (χολοκυστίτιδα ή χολαγγειίτιδα)
  
  

Διάγνωση

Η διάγνωση της χολολιθίασης ή των πολυπόδων της χοληδόχου κύστης, γίνεται με ένα απλό υπερηχογράφημα άνω κοιλίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται έλεγχος  με αξονική τομογραφία ή μαγνητική άνω κοιλίας (MRCP).

 

 Θεραπεία

 

Χολολιθίαση. Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τη μοναδική και οριστική αντιμετώπιση της χολολιθίασης και συνίσταται στην αφαίρεση της χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή).

Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης σήμερα πραγματοποιείται πλέον λαπαροσκοπικά. Ο χειρουργός ανοίγει μια μικρή τομή στην κοιλιά, κάτω από τον ομφαλό και φουσκώνει τη κοιλιά με ειδικό αέριο (διοξείδιο του άνθρακα), ώστε να σχηματιστεί ένας θόλος (τεχνητό πνευμοπεριτόνεο). Στη συνέχεια δια της τομής αυτής, εισάγεται μία ψηφιακή κάμερα, η οποία συνδέεται με ένα monitor και εμφανίζεται στην οθόνη ολόκληρη  η περιτοναϊκή κοιλότητα.

Αξίζει να σημειωθεί εδώ, ότι η  ποιότητα του λαπαροσκοπικού πύργου, (δηλαδή των ψηφιακών χειρουργικών εργαλείων), είναι υψίστης σημασίας για την επιτυχή έκβαση της επέμβασης. Τα χειρουργικά αυτά εργαλεία στο νοσοκομείο ΡΕΑ, είναι πραγματικά τελευταίας τεχνολογίας.

Με τη διάνοιξη πρόσθετων μικρών τομών μισού εκατοστού, εισάγονται ειδικά εργαλεία και επιτελείται η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, παρακολουθώντας το monitor.

Σε οξείες περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει μεγάλη φλεγμονή, (π.χ. αποστήματα κλπ), μπορεί να μετατραπεί η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης από λαπαροσκοπική σε  κλασική ανοικτή μέθοδο.
Γι΄ αυτό το λόγο είναι καλύτερο ο ασθενής να προγραμματίσει εγκαίρως μια λαπαροσκοπική αφαίρεση όταν η νόσος θα βρίσκεται σε αρχικό στάδιο, παρά να έρθει αντιμέτωπος με μια οξεία φλεγμονή και να χρειαστεί να υποβληθεί σε ανοικτό χειρουργείο.

Πολύποδες χοληδόχου κύστης.  Η διαχείριση των τυχαίως ανευρεθέντων πολυπόδων της χοληδόχου κύστης σε υπερηχογραφικό έλεγχο, είναι αμφισβητήσιμη. Το εύρημα αυτό μπορεί να είναι προβληματικό, τόσο για τον ακτινολόγο, όσο και για τον κλινικό γιατρό που παρέπεμψε τον ασθενή για υπέρηχο. Για την αντιμετώπιση των πολυπόδων της χοληδόχου κύστης, δημιουργήθηκαν κοινές κατευθυντήριες οδηγίες από την Ευρωπαϊκή Γαστρεντερολογική Εταιρεία και Κοιλιακής Ακτινολογίας (ESGAR), την Ευρωπαϊκή Ένωση Ενδοσκοπικής Χειρουργικής και άλλων επεμβατικών τεχνικών (EAES), την Διεθνή Εταιρεία Χειρουργικής Πεπτικού - Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία (EFISDS) και την Ευρωπαϊκή Ενδοσκοπική Γαστρεντερολογική Εταιρεία (ESGE).

Σύμφωνα λοιπόν με τις κατευθυντήριες οδηγίες των εταιρειών αυτών, προέκυψαν τα εξής:

• Η θεραπεία των πολυπόδων της χοληδόχου κύστης εξαρτάται κυρίως από το μέγεθός τους, λόγω της πιθανότητας εξαλλαγής του σε κακοήθεια.
• Η χολοκυστεκτομή συνιστάται πάντοτε για πολύποδες της χοληδόχου κύστεως πάνω από 10 mm.
• Η διαχείριση των πολυπόδων κάτω από 10 mm, εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και των πολυπόδων.
• Η διαχείριση των πολυπόδων έως 6 mm, δεν χρειάζονται χειρουργείο, αλλά συχνή παρακολούθηση.
  Αυτό σημαίνει σύμφωνα με τις οδηγίες, υποχρεωτικά υπέρηχο σε 6 μήνες, 1 χρόνο, σε 3 χρόνια και σε 5 χρόνια. Εάν μεγαλώνουν πάνω από 2 χιλ το μήνα, χρειάζεται άμεσο χειρουργείο.
• Η διαχείριση των πολυπόδων από 6-9 χιλιοστά δεν χρειάζονται χειρουργείο, εκτός εάν συνυπάρχουν στον ασθενή, οι εξής παράγοντες κινδύνου για κακοήθεια χοληδόχου κύστης:
  
  1. Ηλικία πάνω από 50 ετών
  2. Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα
  3. Άμισχος πολύποδας, συμπεριλαμβανομένου και του εστιακού πάχους του τοιχώματος, εάν είναι πάνω από 4 χιλιοστά.
  Η παρακολούθηση εδώ γίνεται υποχρεωτικά με υπέρηχο σε 6 μήνες σε 1 χρόνο σε 2, σε 3, σε 4 και σε 5 χρόνια.

Εάν ο ασθενής έχει τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου για κακοήθεια στη χοληδόχο κύστη και πολυποδίαση 6-9 mm, συνιστάται χολοκυστεκτομή, εάν ο ασθενής είναι κατάλληλος για χειρουργική επέμβαση και δέχεται να χειρουργηθεί.

Εάν μαζί με τους πολύποδες, συνυπάρχει χολολιθίαση ή κρύσταλλοι που είναι κολλημένοι στο τοίχωμα κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο ή λάσπη, τότε ανεξαρτήτως μεγέθους, συστήνεται υποχρεωτικά Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή.

 Η Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή αλλά κυρίως η τρισδιάστατη (3D) Χολοκυστεκτομή είναι η πλέον ενδεδειγμένη επέμβαση . Υπολογίζεται ότι μία στις δύο γυναίκες και ένας στους τρείς άνδρες, πάσχει από χολολιθίαση ή πολυποδίαση της χοληδόχου κύστης και πρόκειται να υποβληθεί, ή έχει υποβληθεί σε Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή.

Η εγχείρηση είναι ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, διαρκεί περίπου 45 λεπτά με μία ώρα, αναλόγως τις ανατομικές συνθήκες, έχει ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, και γρήγορη επανένταξη στη καθημερινότητα. Μεγαλύτερη ακρίβεια και πιό σύγχρονη μέθοδος είναι  βέβαια η τρισδιάστατη μέθοδος.Τρισδιάστατη (3D) Χολοκυστεκτομή